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La nouvelle loi sanitaire sonne le glas de la médecine gratuite. 3 janvier, 2017

Posté par docteurboudarene dans : articles de presse , trackback

La nouvelle loi sanitaire devait être en débat à l’Assemblée nationale en décembre dernier. Le scandale de « Rehmet Rebbi et de la clinique Rokia de Relizane ont sans doute amené l’Etat a differér la présentation de ce projet de loi aux parlementaires. A moins qu’il n’y ait d’autres raisons… que les pouvoirs publics ne peuvent pas politiquement assumer. La mise au placard de la médecine gratuite.  Mais attendons de voir, il semble que la présentation de ce projet de loi sanitaire est pour ce mois de janvier.

Cette contribution est parue ce jour 03 janvier 2017 dans le quotidien national d’informations El Watan.

La nouvelle loi sanitaire vient de tomber dans les casiers des parlementaires. Elle sera débattue, nous dit-on, au début du mois prochain. Elle sera sans doute approuvée. Un texte de loi censé apporter des solutions à notre système de santé, moribond mais qui, de mon point de vue, soulève plus de problèmes qu’il n’apporte de solutions, car les rédacteurs de ce projet ont soigneusement évité de poser la bonne question, celle à même d’apporter les meilleures réponses aux difficultés que rencontre aujourd’hui notre système de soins.

Est-ce que la médecine doit rester gratuite ou non?

Le texte de loi en cours, la 85-05 du 16 février 1985 portant protection et promotion de la santé a le mérite de la clarté. Il s’était adossée à un choix politico-idéologique pour lequel l’Algérie indépendante avait opté – le socialisme – et avait été en phase avec celui-ci.

Aujourd’hui, le monde a changé, l’Algérie et son environnement économique ont évolué, les besoins de santé de nos concitoyens ne sont plus les mêmes et les défis pour notre système de soins sont autres. A moins d’être véritablement autiste et/ou de faire preuve d’irresponsabilité politique, il est impossible de ne pas s’en rendre compte. Il est de notoriété publique que l’accès aux soins est devenu compliqué pour les citoyens et que de nombreuses prestations, notamment les examens radiologiques et biologiques spécialisés, ne sont plus servis aux malades, même dans les établissements universitaires. La médecine gratuite est devenue pauvre et n’a plus les moyens de sa politique. Elle s’est essoufflée, elle est obsolète, anachronique. Et pour cause, elle évolue dans un environnement économique national qui lui est totalement hostile.

Pour autant, le premier ministre et son ministre de la santé n’arrêtent pas de claironner que la gratuité des soins est un acquis social irréversible.

Avec quels moyens? C’est la réponse à cette question qui était attendue de ce nouveau texte de loi. Celle-ci, la réponse, est avant tout dans « la philosophie de la loi », dans son esprit, dans le caractère politico-idéologique qui lui est conféré. Autant la loi 85-05 est claire à ce sujet, autant celle qui nous est proposé est, de ce point de vue, décevante.

Négligeant cet indispensable questionnement, les rédacteurs de ce nouveau projet de loi sanitaire sont restés très techniques et ont soigneusement évité d’aborder l’aspect politico-idéologique duquel devrait naturellement tirer sa légitimité ce texte. Ils se sont égarés, tout au long de la rédaction, dans une gesticulation sémantique – en particulier quand il s’est agi d’évoquer la gratuité des soins – qui cache mal le malaise des pouvoirs publics. Le texte ne répond pas aux exigences du moment, il est un trompe-l’oeil, une illusion. Ce texte ne sera pas opérant. Sans doute ils le savent, ils veulent gagner du temps.

La médecine était gratuite. En principe elle l’est toujours, en tout cas jusqu’à l’abrogation de la loi 85-05 du 16 février 1985, en cours. Elle est un acquis social et un choix politico-idéologique consacrés par l’ordonnance 73-65 du 26 décembre 1973 instituant la médecine gratuite.

Il est utile, pour la clarté de ce qui va suivre, de rappeler aux lecteurs ce que dit cette ordonnance.

Considérant que le droit à la santé et au bien-être deviendra encore plus effectif avec la mise en place de la gratuité des soins au bénéfice de tous les citoyens, qu’il doit se traduire par la gratuité de toutes les prestations de soins effectuées dans les services publics de soins et d’hospitalisation (…),

Considérant qu’il y a lieu de concrétiser, sur le plan juridique, cette orientation politique qui permettra la réalisation pratique de ce progrès social et sera le point de départ d’une dynamisation de l’ensemble des éléments constituant la structure sanitaire du pays (…),

Considérant que cette mesure, qui est l’expression de la volonté du pouvoir révolutionnaire de faire bénéficier les masses populaires des effets de la politique du développement socialiste, répond aux aspirations profondes de notre peuple, au progrès et à la justice sociale (…), ordonne: article premier : les actions de santé publique, les actes diagnostics, le traitement et l’hospitalisation des malades, sont gratuits dans l’ensemble des secteurs sanitaires. 

La constitution de 1976, par son article 67, assoit cette option et confirme que les soins sont gratuits et à la charge de l’Etat. Voici ce qu’elle énonce: Tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé. Ce droit est assuré par un service de santé général et gratuit, l’extension de la médecine préventive, l’amélioration constante des conditions de vie et de travail ainsi que par la promotion de l’éducation physique, des sports et des loisirs.

La loi 85-05 s’inspire de ces deux textes pour appliquer ces recommandations sur le terrain. Le chapitre III, intitulé « gratuité des soins » contient, à cet égard, trois articles spécifiques qui réitèrent cette gratuité des soins. - Art. 20. – Le secteur public constitue le cadre essentiel d’intervention de la gratuité des soins conformément à l’article 67 de la Constitution. - Art . 21. – L’Etat met en œuvre tous les moyens destinés à protéger et à promouvoir la santé en assurant la gratuité des soins. - Art. 22. – Les prestations de soins définies comme étant l’ensemble des actions de santé publique, les actes de diagnostic, le traitement et l’hospitalisation des maladies, sont gratuites dans l’ensemble des structures sanitaires publiques.

Tout cela est très clair et ne souffre d’aucune espèce de doute quant au caractère idéologique de la médecine gratuite. Ce chapitre a tout simplement disparu de la nouvelle loi sanitaire. Plus important encore, ce projet de loi ne fait pas allusion à l’ordonnance instituant la médecine gratuite. Il ne dit pas s’il s’en est inspiré, pas plus qu’il ne dit si cette ordonnance est abrogée ou non. Par contre, il est fait référence aux dispositions de l’article 66 de la constitution de 1996 – révisée en 2008 et 2016. Voici ce que dit cet article 66 de la constitution:

Tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé. L’Etat assure la prévention et la lutte contre les maladies épidémiques et endémiques. L’Etat veille à réunir les conditions de soins pour les personnes démunies.

Chacun remarquera qu’il n’est plus question, dans cette constitution, de gratuité des soins; option qui a été évacuée dès la rédaction de celle (la constitution) de 1989. C’est dire que la médecine gratuite, matrice idéologique de notre système de soins était depuis longtemps déjà dans le « collimateur » des pouvoirs publics.

Un aspect positif important est toutefois à noter. Cette constitution souligne que les conditions de soins, pour les personnes démunies, seront réunies. Les personnes en précarité sociale devraient être à la charge de l’Etat.

Les pouvoirs publics ont donc définitivement abandonné cette option idéologique et mis fin à l’épopée de la médecine gratuite, à l’accès aux soins à la charge de l’Etat. Une injonction de la réalité économique nationale – l’économie de marché – et des orientations politiques actuelles. Mais les décideurs ne souhaitent pas assumer clairement l’abandon des soins à la charge de l’Etat. Voilà pourquoi, dans l’exposé des motifs  – en préambule à ce texte de loi – la gratuité des soins est énoncée comme un principe fondamental : la gratuité des soins qui constitue un acquis essentiel, préservé, réaffirmé et mis en oeuvre à tous les niveaux, mais qu’il n’est pas fait référence à l’ordonnance 73-65 du 26 décembre 1973 qui institue la médecine gratuite. Sans doute une ruse pour tromper la vigilance du citoyen et sauvegarder la paix sociale.

Sauf que cette gratuité des soins, annoncée en préambule, est piégée dans – ou prise en otage par – le chapitre 3 du titre 2 de ce nouveau projet de loi. Ce chapitre, intitulé programmes spécifiques de santé, inclut les personnes en difficultés et « sous la protection de l’Etat » mais exclut toutes les prestations de santé servies en direction du citoyen « commun », qui n’est pas en difficultés.

Pourquoi? Parce qu’en réalité, quand ce nouveau projet énonce dans son article 12 que l’Etat assure la gratuité des soins et en garantit l’accès à tous les citoyens (…) dans l’ensemble des structures et établissements publics de santé…, il est fait allusion aux personnes assurées et dont la prise en charge des prestations servies est assurée par les caisses des assurances sociales, et aux personnes qui entrent dans le cadre des programmes spécifiques de santé – les personnes en difficultés notamment. La gratuité des soins telle qu’elle est énoncé dans cet article 12 n’est plus universelle et ne concerne pas tous les citoyens.

Les prestations de soins ne seront donc plus à la charge de l’Etat, sans distinction, comme c’était le cas par le passé. Les citoyens qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale, comme par exemples les travailleurs journaliers (ouvriers, fellah…) non assurés et leurs familles ou encore les chômeurs ne sont pas concernés par les dispositions de l’article 12. Ils sont très nombreux et ne sont pas nécessairement « en difficulté ». Cette catégorie de personnes (en difficulté) étant bien identifiée par les articles 93 et 94 de ce projet de loi. Des articles de loi qui ne disent pas, toutefois, comment seront pris en charge les besoins de ces personnes quand elles s’adressent au secteur privé.

La médecine gratuite était dans cet état d’esprit. Ce choix, généreux, n’a pas résisté aux défis nouveaux qui se sont présentés au devant de notre système de santé et aux coups de boutoir d’un environnement économique national qui ne lui est plus favorable. Deux données fondamentales qui n’ont pas été prises en compte par les multiples réformes qui ont été engagées par les pouvoirs publics et qui sont à nouveau occultées par ce nouveau projet de loi. Alors que l’inflation n’a pas cessé de galoper et que le coût de la vie a été multiplié par dix, l’Etat a continué à budgétiser les établissements de soins sur la base des tarifs du milieu des années 80. Le résultat en est édifiant: salaires médiocres, prestations de soins de mauvaise qualité, examens radiologiques et biologiques non réalisés même pour les malades hospitalisés, médicaments spécifiques non servis, restauration et hôtellerie indigentes… Les malades étant amenés à compléter ces prestations indispensables chez le privé, à leurs frais et non remboursés par les caisses de sécurité sociale.

Une situation qui a accéléré la descente aux enfers de la médecine gratuite. C’est pourquoi revoir les fondements de notre système de santé se faisait pressant et qu’une nouvelle loi sanitaire adaptée aux exigences du moment était attendue. Ce qui nous est proposé ne répond pas, hélas, aux espérances. Ce texte manque d’audace parce qu’il ne libère pas de façon clairement assumée notre système de santé de l’idéologie qui l’a nourrit depuis plus de quarante ans, comme il ne dit pas ouvertement au citoyen que l’Etat n’est plus en mesure d’assurer, à sa charge, des prestations pour tous. Il fait preuve, par ailleurs, d’un manque flagrant de courage et de lucidité quand il s’agit d’aller vers les solutions à même de financer de façon efficace et pérenne les dépenses de santé. Au lieu de placer le travail, la cotisation sociale et les organismes payeurs au coeur du système de financement et de redéfinir avec netteté la place des caisses de sécurité sociale dans le dispositif, il noie cette donnée fondamentale dans un ensemble d’articles (343 à 352, chapitre 4, titre VI portant organisation et financement du système national de santé) qui rappelle étrangement le titre VII (articles 228 à 233) de la loi 85-05.

Il y est dit que les organismes de sécurité sociale assurent une contribution au titre de la couverture financière des frais dispensés par les établissements publics de santé aux assurés sociaux et leurs ayants droit sur une base contractuelle avec le ministère de la santé (article 344). La sécurité sociale n’est donc pas au coeur du dispositif de financement, elle devra payer mais ce sera une contribution (?). La nouvelle loi sanitaire ne fera donc pas mieux que celle qui est en cours.

Faut-il souligner qu’il n’est fait allusion dans l’article 344 qu’aux prestations données dans le secteur public? Pour autant, cette « mise à contribution » de la sécurité sociale doit valoir aussi pour le secteur privé. Un secteur où le coût de la santé est réel et se pratique en harmonie avec l’environnement économique national.

Si on ne parle que de contribution des caisses de sécurité sociale, c’est parce qu’il y a une arrière pensée. Celles-ci, les caisses de sécurité sociale, déjà en difficulté, risquent en effet la banqueroute dans le cas où elles sont amenées à rembourser, au coût réel, les frais des prestations servies à leurs adhérents.

Ce chapitre 4  de ce nouveau projet de loi a, cependant, le mérite de noter que les soins ne seront plus à la charge de l’Etat. En effet, il y est dit que celui-ci (l’Etat) ne paiera désormais plus que les dépenses afférentes aux actions de prévention, aux soins de base, aux soins d’urgence et de personnes en difficulté, aux programmes de santé, à la formation médicale des professionnels de santé et à la recherche médicale (article 343). Il faudra donc que le discours du premier ministre et du ministre de la santé change et que l’un et l’autre cesse de faire accroire au citoyen que les soins sont gratuits et sont à la charge de l’Etat, que la médecine continuera d’être gratuite. Un mensonge, d’autant qu’il est rappelé au citoyen – dans ce projet de loi, article 348 – que les bénéficiaires de soins peuvent être appelés à contribuer au financement des dépenses de santé dans le respect des dispositions de la présente loi. Un article en tout point identique à l’article 231 de la loi 85-05, sauf que ce dernier est dans le respect de l’article 22 de la même loi. Je rappelle que celui-ci dit que toutes les prestations de soins sont gratuites dans les structures publiques. Le malade devra donc, dans certains cas, mettre la main à la poche pour payer des prestations qui lui seront servies.

Pour conclure ce propos, il faut relever que ce projet de loi n’est pas ambitieux. Pourtant, c’est de cela dont a besoin aujourd’hui notre système de santé. Ce dernier a gravement souffert du manque d’audace des différents décideurs qui l’ont eu à charge. Des réformes de fond avec une ré-évaluation constante du coût de la santé à la lumière de l’évolution de l’environnement national auraient dû être envisagées dès le milieu des années 80. Cela n’a jamais été le cas. La médecine gratuite commençait déjà à souffrir des coups de boutoir de l’inflation et des nouveaux défis qui se présentaient à elle. Le noeud du problème, et ce qui explique en substance le délabrement de notre système de soins. De tergiversations en atermoiements, de mensonges en démagogie, le système de santé algérien a été conduit à l’impasse. Laquelle impasse a pu être dissimulée à coups de milliards de DA grâce à l’embellie financière de ces 15 dernières années. Une gabegie qui n’a pas profité à la population.

Ce projet de loi relatif à la santé arrive dans un contexte de crise économique qui ne fera qu’accentuer l’inflation et fera galoper encore plus vite le coût des prestations de soins. Piégé d’emblée, ce texte ne réglera rien. La partie est perdue d’avance, les pouvoirs publics le savent mais ils doivent donner le change, ils doivent faire semblant de faire. Ce n’est pas de cela dont a besoin le peuple.

Avec cette nouvelle loi sanitaire, la boucle sera bouclée, avec sans doute un tour de vis supplémentaire auquel les citoyens devront s’attendre quand il s’agira d’aller se soigner. Les boucs émissaires de cette situation sont déjà tout trouvés, les médecins et les autres personnels de santé. Le maintien du service civil, la suppression du temps complémentaire… C’est poser un plâtre sur une jambe de bois. Mais cela est un autre problème.

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